การให้ยาสลบ/ระงับความรู้สึก

ผู้ที่รับผิดชอบหรือมีความชำนาญในเรื่องให้ยาสลบ หรือยาระงับความรู้สึกเราเรียกกันว่า วิสัญญีแพทย์ หรือหมอดมยา หลายท่านอาจจะเคยได้ยิน หรือเคยมีประสบการณ์มาแล้ว เวลาคนไข้จะเข้ารับการผ่าตัดส่วนที่จะต้องถูกผ่าตัด เช่น มือ แขน ขา หรือท้อง จะต้องไม่มีความรู้สึกเจ็บปวด ซึ่งพอจะแบ่งเป็นวิธีการต่างๆ ได้ดังนี้
1. การผ่าตัดเฉพาะที่ ที่มีพื้นที่ที่จะผ่าตัดขนาดไม่ใหญ่มากนัก แพทย์ผู้ผ่าตัดอาจจะเป็นผู้รับผิดชอบในการฉีดยาระงับความรู้สึก หรือเรียกว่ายาชา เหมือนอย่างที่ท่านทั้งหลายเคยมีประสบการณ์ในการถูกเย็บแผล หรือในการถอนฟันมาแล้ว
2. การให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนสำหรับ การผ่าตัดที่แขน และขาโดยถ้าทำผ่าตัดที่มือหรือแขน วิสัญญีแพทย์ หรือหมอดมยา อาจใช้วิธีฉีดยาชาในที่บริเวณเหนือไหปลาร้าด้านเดียวกับที่ผ่าตัด ซึ่งจะเป็นตำแหน่งของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงแขน หรือรับความรู้สึกจากแขน และมือ ทำให้ไม่ต้องใช้วิธีดมยาสลบ ก็สามารถทำให้การผ่าตัดดำเนินไปได้ เช่นเดียวกัน ส่วนการผ่าตัดที่เท้าขึ้นมาจนถึงต้นขา สะโพก ตลอดจนการผ่าตัดบริเวณเชิงกราน ทวารหนัก และการผ่าคลอดลูกทางหน้าท้อง อาจใช้วิธีฉีดยาชาเข้าไปบริเวณไขสันหลัง ระดับบั้นเอว ก็ทำให้การผ่าตัดดำเนินไปได้เช่นกัน
3. การให้ยาสลบ จะทำให้คนไข้หมดความรู้สึกหรือหลับไปชั่วระยะเวลาหนึ่ง โดยอาศัยยาฉีดเข้าทางเส้นเลือด และยาที่ให้ผ่านท่อหายใจ คนไข้จะไม่รู้สึกเจ็บปวดเลยแม้แต่น้อยขณะผ่าตัด แพทย์สามารถผ่าตัดได้ตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า
โดยทั่วไปการให้ยาชาเฉพาะที่ หรือเฉพาะส่วนจะเป็นทางเลือกแรกมากกว่าการดมยาสลบ แต่อย่างไรก็ตาม การเลือกวิธีใดขึ้นอยู่กับวิจารณญาน และการตัดสินใจของวิสัญญีแพทย์กับแพทย์ผู้ผ่าตัด โดยยึดถือความปลอดภัยต่อคนไข้เป็นหลัก

ขั้นตอนในการวางยาสลบ

1. ระยะแรกการเตรียมผู้ป่วยก่อนวางยา โดยการประเมินสภาพทั่วไป ให้คำอธิบาย คำแนะนำ ให้ยาที่ผู้ป่วยควรไดัรับเพื่อรักษาโรคต่างๆ รวมถึงยาคลายกังวล การเตรียมผู้ป่วยไม่ดีจะทำให้เกิดปัญหาในการวางยาผ่าตัดได้
2. ระยะวางยา ตั้งแต่นำสลบ คือเริ่มจากการทำให้ผู้ป่วยที่ตื่นอยู่หลับ การดูแลผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวระหว่างวางยาผ่าตัด มีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้โดยใช้เครื่องตรวจวัดตามความเหมาะสม ที่ขาดไม่ได้คือการติดตามการหายใจ ชีพจรและความดันโลหิต จนกระทั่งผู้ป่วยฟื้นจากยาดมสลบเริ่มรู้สึกตัว
3. ระยะพักฟื้น เป็นระยะที่ยังคงต้องติดตามดูแลผู้ป่วยจนกว่าจะตื่นจากยาสลบดี ปลอดภัยสามารถส่งกลับตึกผู้ป่วยได้ นอกจากนี้ยังรวมถึงการให้ยาบรรเทาปวดที่เหมาะสมด้วย

ยาสลบชนิดฉีด

ยาสลบชนิดฉีดนิยมฉีดเข้าเส้นเลือดดำเนื่องจากออกฤทธิ์เร็วและควบคุมปริมาณยาได้ดีแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม
1. barbiturate ได้แก่ phenobarbital, thiopental ยาในกลุ่มนี้ยังแบ่งย่อยอีกตามระยะเวลาในการออกฤทธิ์ เช่น thiopental จัดอยู่ในกลุ่ม ultrashort acting barbiturate ซึ่งออกฤทธิ์เร็ว และสั้นมากผู้ป่วยหมดสติภายในเวลาเพียง 15 วินาทีเท่านั้น จึงใช้กันอย่างแพร่หลายในการนำสลบ
2. nonbarbiturate ได้แก่ ketamine, propofol, และกลุ่ม benzodiazepine เช่น diazepam, midazolam มีการใช้นำสลบหรือใช้ในระหว่างผ่าตัด

ยาดมสลบ

ยาดมสลบเป็นยาที่ให้ผู้ป่วยสูดดมผ่านทางปอด และมีฤทธิ์ระงับความรู้สึกที่ระบบประสาท ยาดมสลบแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม
1. สารระเหย (volatile) ยาอยู่ในสภาพของเหลว ต้องใช้ผ่าน vaporizer ระเหยกลายเป็นไอให้ผู้ป่วยสูดดม ตัวอย่างยาดมสลบในกลุ่มนี้คือ halothane ซึ่งใช้กันแพร่หลายที่สุดในประเทศไทย, enflurane ไม่ค่อยนิยมใช้เนื่องจากผลเสียต่อการหายใจ และระบบไหลเวียนเลือด, isoflurane ซึ่งเริ่มใช้กันในประเทศไทยเนื่องจากผลต่อระบบไหลเวียนที่ดีกว่า halothane และยังไม่มีผลเสียต่อตับ, ส่วน desflurane กับ sevoflurane กำลังได้ศึกษาทดลองใช้อยู่ในประเทศสหรัฐอเมริกา และ ญี่ปุ่น ตามลำดับ
2. กาซ (gas) ยาดมสลบในกลุ่มนี้อยู่ในสภาพที่พร้อมจะสูดดมได้เลย ได้แก่ nitrous oxide เป็นชนิดที่นิยมใช้มากเนื่องจากมีฤทธิ์บรรเทาปวดได้ดี และหมดฤทธิ์เร็ว ส่วน cyclopropane กับ ethylene มีคุณสมบัติติดไฟง่ายจึงเลิกใช้ไปแล้ว

กลไกการออกฤทธิ์

กลไกการออกฤทธิ์ของยาดมสลบเป็นอย่างไรนั้น มีผู้พยายามหาทฤษฎีมาอธิบายคำถามนี้ อธิบายได้ว่ามีโปรตีนตัวรับของยาอยู่ที่สมอง เมื่อยาสลบไปจับกับโปรตีนตัวรับเหล่านี้จะออกฤทธิ์ระงับความรู้สึก คล้ายกับการออกฤทธิ์ของยาพวกฝิ่น หรือการออกฤทธิ์ของยาไดอะซีแพม อย่างไรก็ตามยังไม่มีการค้นพบโปรตีนตัวรับเฉพาะที่แน่นอนสำหรับยาดมสลบ และยาดมสลบมีหลายชนิดด้วยกันซึ่งมีโครงสร้างของโมเลกุลแตกต่างกันมากจนไม่น่าจะอธิบายได้ด้วยโปรตีนตัวรับชนิดใดชนิดหนึ่ง ยาดมสลบน่าจะออกฤทธิ์ที่สมองส่วนที่เป็นไขมัน เนื่องจากยาดมสลบเกือบทุกตัวมีคุณสมบัติละละลายในไขมัน และยังพบอีกว่า ความสามารถละลายในไขมันของยาดมสลบมีความสัมพันธ์กับความแรงของยาดมสลบนั้น ยาดมสลบที่ละลายในไขมันได้ดี จะใชัยาเพียงเล็กน้อยความเข้มข้นในลมหายใจไม่ต้องมากก็ให้ผลระงับความรู้สึกได้ดี มีการสันนิษฐานว่ายาดมสลบเข้าไปแทรกอยู่บริเวณไขมันของเยื่อหุ้มเซลล์ และขยายปริมาตรของเยื่อหุ้มเซลล์ จนกระทั่งอุดตันช่องทางผ่านของอิออนที่เยื่อหุ้มเซลล์รอบข้างจนทำให้เซลสมองทำงานไม่ได้ อย่างไรก็ตามเมื่อลดอุณหภูมิลง จะทำให้ผู้ป่วยสลบได้ง่ายขึ้น ทั้งที่ปริมาตรจะลดลงตามอุณหภูมิ ยาดมสลบมีผลต่อเซลประสาทบริเวณจุดเชื่อมต่อ มีหลักฐานว่ายาดมสลบบางตัวลดการหลั่งสารเคมีในสมองชนิดกระตุ้น บางตัวเพิ่มการหลั่งสารเคมีในสมองชนิดยับยั้ง จากปลายประสาทก่อนเชื้อมต่อ มีการศึกษาถึงการเปลี่ยนแปลงของสารกาบา (GABA) ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของสมองในผู้ที่ได้รับยาสลบ และสรุปว่ายาสลบนั้นสามารถทำให้ระดับ GABA ในสมองเพิ่มขึ้น และจะส่งผลให้การหลั่งนอร์อิปิเนฟรินในสมองลดลง ยาสลบพวก barbiturate และ benzodiazepine จะมีผลเสริมฤทธิ์การทำงานของ GABA นอกจากนี้ยังพบว่ายาดมสลบบางตัวมีผลต่อเยื่อบุเซลล์ส่วนหลังเชื่อมต่อ ทำให้นำกระแสประสาทไม่ดี อย่างไรก็ตามยาดมสลบทุกตัวก็ไม่ได้มีผลต่อจุดเชื่อมต่อกระแสหระสาทเซลประสาทเช่นเดียวกัน ยังมีทฤษฎีอื่นๆ อีกมาก อย่างไรก็ตามโดยสรุปแล้วล้วนแต่เป็นเพียงการสันนิษฐาน และไม่สามารถอธิบายกลไกการออกฤทธิ์ของยาสลบทั้งหมดได้อย่างแน่นอนชัดเจนระดับของการระงับความรู้สึก
จากการศึกษาถึงอาการแสดงต่างๆ เมื่อเพิ่มความเข้มข้นของยาดมสลบทีละน้อย แล้วสังเกตการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยทางด้านต่างๆ ที่สำคัญได้แก่การหายใจ ลูกตา และการตอบสนองของรีเฟล็กต่อการกระตุ้น แล้วนำมาจำแนกความลึกของการวางยาสลบออกเป็น 4 ระยะ ระยะที่สามจะเป็นระยะที่เหมาะสำหรับการผ่าตัด มักจะรักษาระดับผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ 2 ของระยะที่ 3 ซึ่งมีอาการแสดงคือ หายใจสม่ำเสมอขนาดปานกลาง ม่านตาขนาดปานกลางอยู่ตรงกลาง และ corneal reflex หายไป ส่วนระยะที่ 4 จะเป็นระยะที่ให้ยามากเกินขนาดผู้ป่วยหลับลึก หยุดหายใจ ม่านตาขยายเต็มที่ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นใดๆ และอาจมีอันตรายได้
อย่างไรก็ตามปัจจุบันมีการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันในการวางยาระงับความรู้สึก อาจทำให้อาการแสดงเหล่านี้ผิดไปบ้าง แต่สิ่งนี้ก็ยังจัดเป็นพื้นฐานในการศึกษาการควบคุมระดับความรู้สึกตัวอยู่

ศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพ ในเครือ บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด (มหาชน)
ผู้ประพันธ์