การสลายนิ่ว

ในปัจจุบันนี้กรรมวิธีในการรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะในปัจจุบันได้พัฒนาไปมากมีวิธีการรักษาใหม่ๆหลายวิธี รวมทั้งการสลายนิ่วด้วย การสลายนิ่วเป็นกรรมวิธีการรักษาโรคนิ่วที่ไม่ต้องผ่าตัดและไม่ต้องดมยาสลบ ทำโดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงที่ออกแบบมาโดยเฉพาะทำให้เกิดแรงกระแทก และก่อให้ก้อนนิ่วร้าวและแตกออกเป็นผงในที่สุด ซึ่งแหล่งกำเนิดคลื่นเสียงนี้มีหลายชนิด แล้วแต่บริษัทผู้ผลิตเครื่องมือแต่จะมีหลักการเดียวกัน โดยเครื่องกำเนิดคลื่นออกมาเป็นช่วงๆ ตามการควบคุมของแพทย์ เมื่อผ่านออกมาแล้วสามารถผ่านเนื้อของคนไข้ โดยไม่ได้ก่อให้เกิดอันตรายต่อเมื่อกระทบกับก้อนนิ่วซึ่งจะมีความแข็งมากกว่าเนื้อของคนไข้มากจะเกิดแรงกระแทกขึ้น ทำให้เกิดรอยปริบริเวณก้อนนิ่วแตกออกเป็นเม็ดเล็กๆและกลายเป็นผงนิ่วในที่สุด เมื่อนิ่วแตกออกเป็นผงแล้วจะถูกขับออกมาโดยกลไกตามธรรมชาติ คือน้ำปัสสาวะจะชะก้อนนิ่วให้คนไข้ถ่ายปัสสาวะออกมาเอง

การสลายนิ่ว (ESWL; Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) เป็นการรักษาโรคนิ่วทางเดินปัสสาวะด้วยเครื่องมือที่สามารถสร้างและส่งคลื่นพลังงานช็อคเวฟจากนอกตัวผู้ป่วย เข้าไปยังเป้าหมายคือนิ่วในตัวผู้ป่วยให้นิ่วแตกสลายออกเป็นชิ้นเล็กพอที่จะผ่านออกมาได้เองตามกระแสปัสสาวะ shock wave เป็นคลื่นพลังงานรูปหนึ่งที่มีความถี่ต่ำ เกิดเป็นช่วงๆ แต่มีแรงดันสูง การเกิดคลื่นในช่วงแรงดันบวกจะเกิดในช่วงสั้น ตามมาด้วยแรงดันลบ ในช่วงระยะเวลาที่นานกว่า นิ่วแตกได้อย่างไร มีกลไกที่เกิดจากแรง 3 อย่างที่ทำให้นิ่วแตก ได้แก่ compression force, spalling force และ cavitation force พลังงานช็อคเวฟจากนอกตัวผู้ป่วยที่กำเนิดจากเครื่องสลายนิ่ว จะผ่านมาที่ตัวนิ่วด้านหน้า พลังงานนี้จะทำให้เกิดแรงอัดที่เรียกว่า compression force แรงนี้จะเริ่มทำให้นิ่วแตก นอกจากนี้เมื่อพลังงานนี้ผ่านตัวนิ่ว จะเกิดแรงสะท้อนกลับบริเวณด้านหลังนิ่วตำแหน่งที่นิ่วสัมผัสกับปัสสาวะ ซึ่งเป็นของเหลวที่อยู่รอบ แรงชนิดนี้คือ spalling force แรงทั้งสองนี้จะช่วยกันอัดทำให้นิ่วเกิดรอยและการปริแตกมากขึ้น นอกจากนี้ cavitation force ซึ่งเป็นผลมาจากการที่พลังงานผ่านของเหลวรอบนิ่วและของเหลวที่แทรกซึมผ่านรอยแตกของนิ่ว ทำให้เกิด bubbles และ bubbles เหล่านี้จะปลดปล่อยพลังงานในขณะที่มีการสลายตัว พลังงานที่ปลดปล่อยนี้ก่อให้เกิดแรงมหาศาลทั้งในและนอกตัวนิ่ว แรงเหล่านี้เป็นแรงอัดอีกส่วนที่ทำให้นิ่วเกิดรอย และการปริแตก

ข้อบ่งชี้

โดยทั่วไปนิ่วขนาด 4 มิลลิเมตรที่ไตและหลอดไต จะมีโอกาสหลุดได้เองมากกว่าร้อยละ 90 ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องสลายนิ่ว แต่ในบางกรณี เช่น ผู้ป่วยที่มีไตเดียวหรือไตข้างที่ดีและเป็นข้างที่ทำงานอยู่มีนิ่ว ผู้ที่ทำงานอาชีพที่มีความสำคัญ เช่น นักบิน หรืออาชีพที่มีความเสี่ยงทำงานบนที่สูง ถึงแม้นิ่วจะหลุดได้เองแต่ช่วงที่นิ่วกำลังจะถูกขับออกจากร่างกายผู้ป่วยจะปวดอย่างมาก ผู้ป่วยที่มีไตเดียวอาจเกิดภาวะไม่มีน้ำปัสสาวะ ดังนั้น ผู้ที่มีข้อบ่งชี้เหล่านี้ แพทย์ควรพิจารณาสลายนิ่วแม้ว่านิ่วจะมีขนาดเล็กก็ตามขนาดของนิ่วต้องไม่โตเกินไป ในปัจจุบันเครื่องสลายนิ่วที่ทันสมัยที่สุดยังไม่เหมาะที่จะสลายนิ่วขนาดใหญ่เกินกว่า 2.5 เซ็นติเมตรให้ได้ผลดีได้ เพราะการสลายนิ่วขนาดใหญ่จะต้องใช้เวลานาน และอาจจะต้องทำหลายครั้ง ถึงแม้ว่าคลื่นเสียงที่ใช้ในการสลายนิ่วจะไม่ทำอันตรายต่อเนื้อไตก็ตาม แต่การสลายนานๆ หรือทำซ้ำๆหลายครั้งอาจจะเกิดอาการแทรกซ้อนได้ นอกจากนั้นการสลายนิ่วก้อนโตอาจจะไม่แตกเป็นผง อาจจะก่อให้เกิดปัญหาอุดตันต่อท่อไต มีอาการปวดหรือมีการอักเสบได้ ดังนั้นปัจจุบันจึงแนะนำการสลายนิ่วที่มีขนาดไม่เกิน 2.5 เซ็นติเมตรนิ่วประเภทที่เหมาะกับการสลายนิ่ว ได้แก่ นิ่วในไตที่มีขนาดไม่เกิน 2.5 เซ็นติเมตร ยกเว้นตำแหน่งขั้วล่างของไต ซึ่งไม่ควรเกิน 1.5 เซ็นติเมตร นิ่วที่แตกยากคือ นิ่วซิสเทอีน และนิ่วแคลเซียมออกซาเลตโมโนฮัยเดรต ดังนั้นนิ่วทั้งสองประเภทนี้ แม้มีขนาดที่เหมาะสม ก็อาจจำเป็นต้องสลายซ้ำหรือสลายไม่สำเร็จ
นิ่วหลอดไตทุกตำแหน่งที่มีขนาดไม่เกิน 1 เซ็นติเมตร เหมาะกับการสลายนิ่วตำแหน่งของนิ่ว เราสามารถทำการสลายนิ่วได้ทั้งนิ่วในไต ท่อไต หรือในกระเพาะปัสสาวะ ตราบเท่าที่สามารถมองเห็นก้อนนิ่วในเครื่องสลายนิ่วได้ หากเป็นนิ่วที่ไม่ทึบรังสีไม่สามารถมองเห็นจากการเอกซ์เรย์ก็ควรใช้อัลตร้าซาวด์หานิ่วแทนการทำงานของไตยังดี กล่าวคือไตด้านนั้นยังทำงานอยู่ ผลิตปัสสาวะได้ เพราะโดยหลักการดังที่กล่าวในตอนต้นว่า ก้อนนิ่วที่แตก จะถูกขับออกมาเองโดยน้ำปัสสาวะ หากไตด้านนั้นเป็นนิ่วมานาน จนไตเสียไม่ทำงานแล้วก็จะไม่สามารถสลายนิ่วได้

กรณีที่ไม่เหมาะกับการสลายนิ่ว

นิ่วชนิด staghorn calculi ที่มีปริมาตรมากกว่า 500 ลบ.มม. แม้ว่านิ่วประเภทนี้จะแตกง่ายแต่ทว่าโดยทั่วไปปริมาตรของนิ่วประเภทนี้จะมาก ดังนั้นโอกาสที่นิ่วจะแตกแล้วหลุดลงมาอุดหลอดไตเป็น stone street สูงนิ่วกระเพาะปัสสาวะ เนื่องจากนิ่วอาจจะเคลื่อนหรือกระเด็นระหว่างการสลายทำให้โอกาสสำเร็จต่ำจะต้องไม่มีการอุดตันของท่อไตที่อยู่ต่ำกว่าก้อนนิ่ว เพราะหากมีการอุดตันขวางการไหลของปัสสาวะ จะทำให้นิ่วที่แตกไหลออกมาไม่ได้ เช่นผู้ที่มีนิ่วในไต แต่มีนิ่วในท่อไตข้างเดียวกันจะต้องแก้ไขที่ท่อไตก่อนเป็นต้นไม่มีการอักเสบอยู่ เพราะโดยทั่วไปเมื่อมีก้อนนิ่วจะมีการอักเสบร่วมด้วยได้ หากคนไข้มีไข้สูง ปวดไต ให้ยาแก้อักเสบไม่ได้ผลจะต้องรักษาโดยการผ่าตัดไม่สามารถใช้การสลายนิ่วได้หากได้รับยาที่ทำให้เลือดไม่แข็งตัว เช่น ผู้ที่ได้รับยาแอสไพริน ควรหยุดยาก่อนอย่างน้อย 1สัปดาห์ มิฉะนั้นเลือดจะคั่งรอบๆไตได้เมื่อแพทย์ตรวจพบว่าท่านมีก้อนนิ่วในทางเดินปัสสาวะ จะต้องตรวจเพิ่มเติมต่อก่อนที่จะตัดสินใจทำการรักษา เช่นจะต้องตรวจดูการทำงานของไตโดยการตรวจเลือดและตรวจเอกซ์เรย์ฉีดสารทึบรังสี และจะได้ตรวจสอบความผิดปกติอย่างอื่นด้วย ตรวจปัสสาวะหากมีอาการอักเสบหรือมีไข้ต้องรักษาก่อน หากผลเลือดผิดปกติที่น่าจะทำให้เลือดแข็งตัวช้าจะต้องตรวจสอบให้แน่นอนและรักษา นอกจากนั้นควรได้รับการตรวจอื่นๆด้วยเช่นตรวจคลื่นหัวใจ ปอด ความดันโลหิตเพราะอาจเกิดปัญหาระหว่างการรักษาได้สตรีตั้งครรภ์ เพราะยังไม่มีข้อพิสูจน์ที่แน่ชัดว่าจะปลอดภัยต่อทารกในครรภ์จึงยังไม่ได้มีข้อบ่งใช้ในสตรีตั้งครรภ์ผู้ที่มีเส้นเลือดแดงใหญ่โป่งพองในท้อง เพราะอาจจะแตกได้เมื่อกระทบกับคลื่น แพทย์จะเป็นผู้ตรวจสอบให้ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ผู้ป่วยเด็กที่ไม่ให้ความร่วมมือ แต่อาจจะทำโดยการดมยาสลบก็ได้

วิธีการสลายนิ่ว

การสลายนิ่วใช้เวลาครั้งละประมาณ 60 นาที ไม่ต้องดมยาสลบไม่มีบาดแผลส่วนใหญ่นิ่วจะถูกสลายหมดใน 1-2 ครั้ง
แพทย์จะนัดเอกซเรย์หลังจากการสลายนิ่วประมาณ 2-4 สัปดาห์ หลังการสลายนิ่วครั้งแรก ถ้านิ่วยังเหลือค้างอย่างมีนัยสำคัญ แพทย์จะทำการสลายนิ่วต่อหากหลังการสลายนิ่วครั้งแรกหรือครั้งที่ 2 นิ่วไม่เปลี่ยนแปลงหลังการสลายนิ่วจากการเอกซเรย์ แพทย์ควรให้พิจารณารักษาวิธีอื่นเช่นการเจาะ หรือการส่องกล้องการสลายนิ่วทั้งหมดไม่ควรเกิน 3-4 ครั้งต่อนิ่วที่เกิดขึ้นนั้นๆ
การสลายนิ่วทำได้ที่โรงพยาบาลของรัฐที่เป็นโรงเรียนแพทย์เกือบทุกแห่งทั่วประเทศ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ทั้งรัฐและเอกชน. อย่างไรก็ตามมีบริษัทเอกชนที่ให้บริการเครื่องสลายนิ่วเคลื่อนที่ซึ่งให้บริการ ร่วมกับโรงพยาบาลต่างๆ ทั้งของรัฐ และเอกชนทั่วประเทศในกรณีโรงพยาบาลของรัฐค่าสลายนิ่วครั้งแรกประมาณ 20,000 บาท ครั้งต่อมาถ้านิ่วยังแตกไม่หมด ครั้งละ 5,000 บาท จนกว่านิ่วหมด ในกรณีโรงพยาบาลเอกชนค่าสลายนิ่วจะสูงกว่า อยู่ที่ประมาณ 30,000-50,000 บาทในครั้งแรก

ภาวะแทรกซ้อน

ส่วนใหญ่มักจะปลอดภัย หลังการสลายนิ่วผู้ป่วยมักจะปัสสาวะมีเลือดปน แต่มักจะไม่มากและ หายไปใน 2-3 วัน. บางกรณีอาจเกิดเลือดออกรอบไต การอักเสบติดเชื้อซึ่งพบน้อยโดยส่วนใหญ่ใช้การ รักษาแบบประคับประคองมักจะดีขึ้นนิ่วแตกหลังการสลายนิ่วแล้วหล่นมาอุดหลอดไตเป็นทางยาวตลอดลำของหลอดไต โดยมากมักเกิดจากการเลือกผู้ป่วยที่มีขนาดนิ่วใหญ่เกินกว่าที่จะเหมาะสำหรับการสลายนิ่วปัญหาแทรกซ้อนที่อาจจะพบหลังการสลายนิ่ว พบได้น้อยและมักจะไม่รุนแรงนัก โดยทั่วไปหลังสลายนิ่วจะปัสสาวะแดงอยู่1-2 วัน อาจจะมีอาการปวดบ้าง หากก้อนนิ่วแตกเป็นชิ้นใหญ่แล้วเคลื่อนลงมา บางรายอาจจะอุดตันท่อไตทำให้ปวดและอักเสบ แต่สามารถรักษาได้โดยการส่องกล้องคล้องนิ่วหรือสลายนิ่วซ้ำ หากเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมมารักษาด้วยการสลายนิ่วจะมีน้อยรายที่จะต้องทำผ่าตัดเอาก้อนนิ่วออกหลังสลายนิ่วเพราะนิ่วไม่แตกโอกาสการกลับเป็นซ้ำของนิ่ว ไม่ได้ขึ้นกับวิธีการรักษา แต่เกิดจากการรักษานิ่วที่ไม่หมดคงเหลือค้าง ไม่ว่าจะเป็นการรักษาโดยวิธีใดก็ตาม ตลอดจน การที่ไม่ได้ดูแลป้องกันการเกิดนิ่วใหม่. โดยเฉลี่ยผู้ที่เป็นนิ่ว หลังการรักษาในช่วงระยะเวลา 5 ปี ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นผู้ป่วยนิ่วควรจะได้รับการดูแลติดตาม ตามคำแนะนำของแพทย์ ยาที่ดีที่สุดในการป้องกันนิ่วขนานหนึ่งคือ การดื่มน้ำสะอาดปริมาณมากๆ เป็นประจำ

สาเหตุของนิ่ว

เกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ทั้งปัจจัยเสี่ยงทางด้านสิ่งแวดล้อม เมตาบอลิซึมของร่างกายแต่ละคน ปัจจัยทางพันธุกรรม วิถีการดำเนินชีวิต และอุปนิสัยการบริโภคอาหาร สารก่อนิ่วที่มีอยู่ในปัสสาวะตามปกติ ได้แก่ แคลเซียม ฟอสเฟต ออกซาเลต ยูเรต ในภาวะที่มีปริมาณผิดปกติ และสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยสารเหล่านี้สามารถรวมตัวกัน จนกลายเป็นก้อนผลึกแข็ง และมีขนาดใหญ่ขึ้นจนกลายเป็นนิ่วอุดตันที่บริเวณต่างๆของทางเดินปัสสาวะ องค์ประกอบส่วนใหญ่ในก้อนนิ่วเป็นผลึกแร่ธาตุ เช่น แคลเซียมออกซาเลต แคลเซียมฟอสเฟต ยูเรต แมกนีเซียมแอมโมเนียมฟอสเฟต เป็นต้น นิ่วที่พบมากที่สุดในประเทศไทย คือ นิ่วแคลเซียมฟอสเฟตประมาณร้อยละ 80 รองลงมาคือ นิ่วกรดยูริกพบประมาณร้อยละ 10-20 สารที่ป้องกันการก่อผลึกในปัสสาวะ เรียกว่า สารยับยั้งนิ่ว ที่สำคัญได้แก่ ซิเทรต โพแทสเซียม และแมกนีเซียม ปัจจัยเสี่ยงที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคนิ่วไตไทย คือ การมีสารยับยั้งนิ่วในปัสสาวะต่ำ ได้แก่ ภาวะซิเทรตในปัสสาวะต่ำ พบประมาณร้อยละ 70-90 และภาวะโพแทสเซียมในปัสสาวะต่ำพบประมาณร้อยละ 40-60 ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคนิ่วอาจแบ่งได้เป็นปัจจัยภายใน เช่น กายวิภาคของไต พันธุกรรม เชื้อชาติ และปัจจัยภายนอก เช่น ปัจจัยทางภูมิศาสตร์ อากาศ และฤดูกาล ปริมาณน้ำที่ดื่ม พฤติกรรมการกิน อาชีพ ยาบางชนิด

กลไกการเกิดนิ่ว

สาเหตุของการเกิดนิ่วไต คือ การมีสารก่อนิ่วในปัสสาวะสูงกว่าระดับสารยับยั้งนิ่ว ร่วมกับปัจจัยเสริมคือ ปริมาตรของปัสสาวะน้อย ส่งผลให้เกิดภาวะอิ่มตัวยวดยิ่งของสารก่อนิ่วในปัสสาวะ จึงเกิดผลึกที่ไม่ละลายน้ำขึ้น เช่น แคลเซียมออกซาเลต แคลเซียมฟอสเฟต และยูเรต ผลึกนิ่วที่เกิดขึ้นจะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบ ส่งผลให้เซลล์บุภายในไตถูกทำลาย ตำแหน่งถูกทำลายนี้จะเป็นพื้นที่ให้ผลึกนิ่วเกาะยึด และรวมกลุ่มกัน เกิดการทับถมของผลึกนิ่วเป็นเวลานานจนกลายเป็นก้อนนิ่วได้ในที่สุด ในคนปกติที่มีสารยับยั้งนิ่วในปัสสาวะสูงเพียงพอจะสามารถยับยั้งการก่อตัวของผลึกนิ่วได้ โดยสารเหล่านี้จะไปแย่งจับกับสารก่อนิ่ว เช่น ซิเทรตจับกับแคลเซียม หรือแมกนีเซียมจับกับออกซาเลต ทำให้เกิดเป็นสารที่ละลายน้ำได้ดี และขับออกไปพร้อมกับน้ำปัสสาวะ ทำให้ปริมาณสารก่อนิ่วในปัสสาวะลดลง และไม่สามารถรวมตัวกันเป็นผลึกนิ่วได้ โปรตีนในปัสสาวะหลายชนิดยังทำหน้าที่ป้องกันการก่อผลึกในปัสสาวะ และเมื่อเคลือบที่ผิวผลึก จะช่วยขับผลึกออกไปพร้อมกับปัสสาวะได้ง่ายขึ้น ความผิดปกติของการสังเคราะห์ และการทำงานของโปรตีนยับยั้งนิ่วหลายชนิดเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคนิ่วไต

ศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพ ในเครือ บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด (มหาชน)
ผู้ประพันธ์