โรคไตในผู้ป่วย SLE

โรคไตในผู้ป่วย SLE มีความหลากหลายมาก ทั้งในด้านกลไกการเกิดโรค ลักษณะอาการและการดำเนินโรค รวมทั้งการตอบสนองต่อการรักษา โรคในเด็กและในผู้ใหญ่ ไม่มีความแตกต่างกันมากนัก ดังนั้น ผลการศึกษาในผู้ใหญ่จึงใช้ในเด็กได้เช่นกันอุบัติการการเกิดโรคไตในผู้ป่วย SLE ขึ้น อยู่กับเกณฑ์ที่ใช้การวินิจฉัยโรค ในกรณีที่ทำการตรวจพยาธิสภาพของไตในผู้ป่วย SLE ทุกรายจะพบอุบัติการสูงถึงร้อยละ 90 แต่ถ้าใช้เกณฑ์การวินิจฉัย โดยพบว่ามีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ หรือพบโปรตีนในปัสสาวะ จะพบว่ามีอุบัติการประมาณ ร้อยละ 50 – 70ผู้ป่วยบางรายมีความผิดปกติของไต แต่ไม่มีอาการ หรือตรวจไม่พบความผิดปกติของปัสสาวะและการทำงานของไตเลย

สาเหตุของโรค

1.โรคลูปุส หรือ SLE เป็น โรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยชนิดหนึ่ง สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคยังไม่เป็นที่ทราบแน่นอน แต่พบว่าปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน หรือภูมิต้านทานของร่างกายได้ทำลายต่อเนื้อเยื่อภายในข้อ หรือในอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย

2.กลไกที่ทำให้เกิดโรคที่ไต เนื่อง จากปฏิกิริยาทางอิมมูน ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายสร้างแอนติบอดี้ต่อต้านเนื้อเยื่อส่วนประกอบของ นิวเคลียสของเซลล์ และจับกับเป็นสารเชิงซ้อน ซึ่งเป็นตัวการที่ก่อให้เกิดการอักเสบขึ้นที่ไต

3.กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นสามารถตรวจพบได้จากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ โดยจะพบว่าสารเชิงซ้อนดังกล่าวกระตุ้นระบบคอมพลีเม้นท์ และชักนำให้เซลล์เม็ดเลือดที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบเข้ามารวมกันเป็นจำนวนมาก

อาการของโรค

          อาการของโรคจะแสดงออกมาในหลายๆ รูปแบบ เช่น อาการปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ผื่นแดงหรือแผลตามใบหน้า แขน ขา แพ้แดด ผมร่วง ไข้ตัวร้อน แผลในปาก นิ้วมือ และนิ้วเท้าซีดเขียว เมื่อถูน้ำเย็นหรืออากาศหนาวเย็น เจ็บหน้าอก เหนื่อยหอบ น้ำท่วมปอดหรือปอดอักเสบ หัวใจวาย ซีด หรือเลือดออกง่าย มีจุดแดงตามร่างกาย ลมชัก หรือสติประสาทฟั่นเฟือน ปัสสาวะเป็นเลือด บวมตามหน้าตามตัว แขนขา และไตวายได้

          โรคนี้จัดว่าเป็นโรคที่ร้ายแรงมากที่สุดในกลุ่มของโรคข้อ ซึ่ง อาจทำให้ตายได้ แต่ลักษณะของโรคมีตั้งแต่เป็นน้อยๆ จนกระทั่งรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ ในบางรายผู้ป่วยอาจมีอาการเพียง 1-2 อย่าง แต่บางรายจะเป็นหมดแทบทุกอย่างที่กล่าวมา

          โรค SLE มี ความรุนแรงแตกต่างกันแล้วแต่บุคคล บางรายเป็นเพียงเล็กน้อย แต่บางรายอาจรุนแรงจนเสียชีวิตได้ พวกที่มีอาการเล็กน้อย ถ้าไม่ได้รับการรักษาอาการอาจรุนแรงมากขึ้น ถ้ารุนแรงแล้วไม่รับการรักษาก็อาจจะเป็นอันตรายต่อชีวิต และอาจถึงแก่กรรมได้ในระยะเวลาอันรวดเร็ว

ลักษณะอาการทางไต

1.อาจเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการอะไร จนถึงอาการรุนแรง หรือเป็นโรคเรื้อรัง
2.การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น นอก เหนือจากการตรวจอื่น ๆ ที่ทำในผู้ป่วย SLE ได้แก่ ตรวจเลือดเพื่อดูหน้าที่ของไต โปรตีนในเลือด ระดับไขมันในเลือด การตรวจปัสสาวะ 24 ชั่วโมง วัดปริมาณของโปรตีน และของเสียที่ขับถ่ายทางไต
3.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ อาจ เปลี่ยนแปลงช้ากว่าการเกิดพยาธิสภาพที่ไต ดังนั้นผู้ป่วย SLE อาจพบโรคที่ไต โดยตรวจไม่พบความผิดปกติทางคลินิกได้ ต้องตรวจพยาธิสภาพของเนื้อไตจึงจะทราบ

การวินิจฉัยโรค

การตรวจเนื้อไต เรียก ว่า renal biopsy เป็นการตรวจพยาธิสภาพของเนื้อไต ช่วยให้สามารถวินิจฉัยโรคไตในผู้ป่วย SLE ได้แม่นยำและแน่นอน แต่มีคำถามว่าจำเป็นต้องทำการตรวจเนื้อไตในผู้ป่วย SLE ทุกรายหรือไม่ ผู้ป่วยจะได้ประโยชน์คุ้มค่าจากการตรวจที่มีความเสี่ยงนี้หรือไม่ และเพียงใด

ปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปได้ ว่า การตรวจเนื้อไตช่วยในการเลือกวิธีการรักษาได้จริงหรือไม่ เพราะไม่มีการศึกษาที่ระบุชัดเจน มีทั้งผู้ที่เชื่อและไม่เชื่อว่าการทำการตรวจเนื้อไตในครั้งแรกจะบอกถึงความ รุนแรงของโรค และช่วยในการตัดสินเลือกวิธีการรักษาได้เหมาะสม และถูกต้องมากขึ้น

ส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติของปัสสาวะ นอก จากในกรณีที่ทำการศึกษาวิจัย ทั้งนี้เพราะไม่มีการศึกษาที่พิสูจน์ว่า การรักษาในขณะที่ยังไม่เป็นโรค หรือโรคยังเป็นไม่มากจะมีผลต่อการดำเนินโรค

แนวทางการรักษา

ผลการตรวจเนื้อไตจะ ช่วยในการวางแผนการรักษา โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 6 กลุ่มด้วยกันตาม

หลักเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก ได้แก่ class I, II, III, IV, V และ VI

1.การรักษาโรคไตในผู้ป่วย SLE พบ ว่าการให้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น อะซาไธโอพริน และ/หรือ ซัยโคลฟอสฟาไมด์ ร่วมกับเพร็ดนิโซโลน มีแนวโน้มว่าจะได้ผลดีกว่าการให้เพร็ดนิโซโลนแต่เพียงอย่างเดียว
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคไตในผู้ป่วย SLE class III และ IV
2.สำหรับโรคไตในผู้ป่วย SLE class I และ II นั้น มีการศึกษาน้อย และไม่มีหลักฐานว่าการให้การรักษาตั้งแต่แรก สามารถเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคได้ อย่างไรก็ตามควรติดตามว่าพยาธิสภาพของไตจะเปลี่ยนเป็นชนิดที่รุนแรงมากขึ้น ในตอนหลังหรือไม่
3.ส่วนโรคไตในผู้ป่วย SLE class V และ VI นั้น พบว่า ส่วนใหญ่การรักษามักไม่ได้ผล

ดังนั้นการรักษา lupus nephritis จึง ควรพิจารณาตามชนิดและความรุนแรงของโรค และเนื่องจากในปัจจุบัน ยังไม่พบว่ามีวิธีรักษาหรือยาชนิดใดดีกว่ากันชัดเจน การเลือกวิธีการรักษาและยาจึงขึ้นกับความรุนแรงของโรค และต้องเลือกและปรับการรักษา ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

โรค SLE เป็นโรคเรื้อรัง ซึ่ง มีอาการกำเริบและสงบ สลับกันไป ตลอดการดำเนินโรค ซึ่งต่อเนื่องระยะยาว การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติที่เกี่ยวข้องจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยจะช่วยให้เข้าใจโรค วิธีการรักษา วิธีปฏิบัติตัวเพื่อลดโอกาสกำเริบ ลดการติดเชื้อ ตลอดจนผลข้างเคียงอื่น ๆ อันเกิดจากยาที่ใช้รักษาโรค การให้คำแนะนำ อธิบายที่ดี ช่วยให้ผู้ป่วยมีกำลังใจในการรักษาโรค ไม่ท้อถอย และให้ความร่วมมือในการรักษาและติดตามการรักษา

ปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปได้ว่าวิธีใดดีที่สุด แพทย์ จึงต้องพิจารณาเลือกวิธีที่เหมาะสม สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงพิษและผลข้างเคียงของยา และวิธีการรักษาด้วยเสมอ อาจกล่าวได้ว่าแนวทางการวินิจฉัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการรักษาโรคไตในผู้ป่วย SLE ปัจจุบันมีความก้าวหน้าเป็นอย่างมาก

คำแนะนำบางประการสำหรับผู้ป่วย

1.หลีกเลี่ยงแสงแดดตั้งแต่ช่วง 10.00 น. ถึง 16.00 น. ถ้าจำเป็นให้กางร่มหรือใส่หมวก สวมเสื้อแขนยาว และใช้ยาทากันแดดที่ป้องกันแสงอุลตราไวโอเลตได้ดี
2.ไม่รับประทานอาหารที่ไม่สุก หรือไม่สะอาด เพราะจะมีโอกาสติดเชื้อต่าง ๆ ง่าย เช่น พยาธิต่างๆ หรือแบคทีเรีย โดยเฉพาะไทฟอยด์
3.ดื่มนมสด และอาหารอื่นที่มีแคลเซียมสูงเพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุน
4.หากมีลักษณะที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ เช่น ไข้สูง หนาวสั่น มีฝีตุ่มหนองตามผิวหนัง ไอเสมหะ เหลืองเขียว ปัสสาวะแสบขัด ให้รีบปรึกษาแพทย์ทันที

ศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพ ในเครือ บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด (มหาชน)
ผู้ประพันธ์

นพ. วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ
ที่ปรึกษา